[별지 제11호서식]

자연환경보전사업 대행계약 이행증명서

1. 신청회사

자연환경보전사업 대행자

등록번호

법인 또는

사업자등록번호

회  사  명

대표자

전화번호

본사 소재지

증명서 용도

담당부서 소재지

2. 공동사업자

자연환경보전사업 대행자

등록번호

법인 또는

사업자등록번호

회  사  명

대표자

전화번호

본사 소재지

증명서 용도

담당부서 소재지

3. 발주자 (※ 감독부서의 장의 확인이 반드시 이루어져야 합니다.)

상  호

업 종

법인 또는

사업자등록번호

대표자

담당부서

전화번호

소재지

팩 스

감독부서 확인

확인일

감독부서

직위

확인자

년     월     일

(인/서명)

4. 준공내역 (※ 금액은 VAT를 포함하여 기재합니다.)

사업명

총대행금액

신청업체 실적금액

지분율

(%)

사업기간

세부사업명

사업종류

※ 사업중지기간이 있는 경우 사업기간은 ‘착공일~중지 전일’, ‘재개일~준공일’을 기재하면 됩니다.

※ 실적금액은 하도급 금액을 포함하여 기재합니다.

5. 세부 내역

사업의 개요

※  사업지의 위치, 규모 등을 표기한다.

수행 기간

차수 구분

사업기간 (사업일수)

전체금액

신청업체 실적금액

이행실적(%)

전체

1차

2차

6. 참여기술자 명단

연번

소속회사

성명

생년월일

자격 또는 등급

참여분야

담당업무

수행형태

참여기간

(일수)

1

2

3

4

「자연환경보전법 시행규칙」제36조의4제1항에 의거 귀사의 자연환경보전사업 등의 준공 실적이 위와 같음을 확인합니다.

년        월        일

발주기관의 장 또는 발주회사의 대표	직인 또는 인감

※ 자연환경보전사업 대행자의 확인 : 발주자(청)가 발행한 자연환경보전사업 대행계약

이행실적 증명서임을 확인합니다.

년        월        일

업체명 :

대표자 :                  (인)